Drożny otwór owalny, bóle głowy
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
ISSN 1734–5251
Występowanie i rola drożnego otworu
owalnego u pacjentów z migreną,
klasterowym bólem głowy
i migrenowym zawałem mózgu
Izabela Domitrz, Hubert Kwieciński
Katedra i Klinika Neurologii Akademii Medycznej w Warszawie
STRESZCZENIE
Otwór owalny w przegrodzie międzyprzedsionkowej serca powstaje
w okresie życia płodowego i po urodzeniu u większości ludzi się za-
myka. Wskutek nieprawidłowego lub zahamowanego rozwoju może
pozostać ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej typu drożne-
go otworu owalnego (PFO,
patent foramen ovale
). U zdrowych osób
odsetek PFO szacuje się na około 26%.
W niektórych schorzeniach
neurologicznych stwierdzano znacznie wyższą częstość PFO. Należy
do nich przede wszystkim migrena z aurą oraz udar niedokrwienny
mózgu u osób młodych, bez znanych czynników ryzyka, a także kla-
sterowy ból głowy, przemijająca całkowita niepamięć (TGA,
transient
global amnesia
), arteriopatia z podkorowymi zawałami i leukoence-
falopatią dziedzicząca się autosomalnie dominująco (CADASIL,
ce-
rebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and
leucoencephalopathy
) oraz zespół obturacyjnego bezdechu śródsen-
nego (OSAS,
obstructive sleep apnea syndrome
).
Migrena
jest bardzo częstą chorobą układu nerwowego i mimo że
jest znana od kilku tysięcy lat, patogeneza napadu migreny pozostaje
nie do końca wyjaśniona. Istnieje wiele hipotez, które próbowano po-
łączyć w jedną teorię, zakładającą udział neurotransmiterów, naczyń
mózgowych oraz nerwu trójdzielnego. Najszerzej akceptowaną jest
teoria naczyniowa patogenezy napadu migreny. Inne ewentualne czyn-
niki (np. genetyczne) nie wykluczają tej teorii, a mogą ją uzupełniać
lub z nią współistnieć.
Uzyskane wyniki częstszego występowania
PFO u pacjentów z migreną z aurą mogą sugerować zatorowe tło po-
wstania napadu migreny z aurą, a głównie aury migrenowej. Zator
paradoksalny przedostający się w sprzyjających warunkach, takich
jak wykonywanie próby Valsalvy, przez PFO do naczyń mózgowych
może powodować przemijające ogniskowe objawy neurologiczne. Za-
tor paradoksalny może także spowodować odruchowy skurcz naczy-
nia i przejściowe niedokrwienie oraz w tym samym mechanizmie —
korową depresję aktywności neuronalnej. Częstsze współistnienie PFO
z występowaniem napadów migreny z aurą może się także wiązać ze
wspólną nieprawidłową budową śródbłonka naczyniowego i endo-
kardium, a także z podobnym podłożem genetycznym.
Słowa kluczowe: migrena, klasterowy ból głowy, drożny otwór
owalny, przezczaszkowe badanie Dopplera, udar niedokrwienny,
zator paradoksalny
Charakterystyka drożnego otworu owalnego
Otwór owalny w przegrodzie międzyprzedsion-
kowej serca (ryc. 1) powstaje w okresie życia pło-
dowego i po urodzeniu zamyka się u większości
ludzi. Dzięki temu połączeniu międzyprzedsion-
kowemu, w sytuacji, gdy płuca są narządem nie-
czynnym, możliwy jest przepływ krwi utlenowa-
nej z prawego do lewego przedsionka, a następnie
na obwód. W życiu płodowym utlenowana krew
pępowinowa przez żyłę główną dolną przechodzi
do prawego przedsionka i poprzez otwór owalny
dostaje się do ustrojowego krążenia tętniczego. Po
urodzeniu powietrze dostające się do płuc oraz ciś-
nienie powstające w lewym przedsionku (przewyż-
szające o około 4 mm Hg ciśnienie w prawym
przedsionku) powodują zamknięcie się otworu
Adres do korespondencji:
dr med. Izabela Domitrz
Klinika Neurologii Akademii Medycznej w Warszawie, SP CSK
ul. Banacha 1a, 02–097 Warszawa
tel.: 0 22 599 28 57
faks: 0 22 599 18 57
e-mail: domitrz@amwaw.edu.pl
Polski Przegląd Neurologiczny 2006, tom 2, 2, 87–95
Wydanie polskie: Via Medica
Copyright © 2006 Via Medica
www.ppn.viamedica.pl
87
Polski Przegląd Neurologiczny, 2006, tom 2, nr 2
Rycina 1.
Drożny otwór owalny. Rysunek własny
u 29%, a większy (0,6–1,0 cm) u 6% badanych
[1]. W grupie kontrolnej zdrowych osób częstość
PFO waha się, według różnych autorów, od 8 do
26% i wynosi odpowiednio: 8% [3], 10% [4], 15%
[5], 20% [6], 26% [1] oraz maleje wraz z wiekiem,
co może się wiązać ze stopniowym zamykaniem
się PFO w czasie procesu starzenia. Uważa się,
że u osób przed 55. rokiem życia występowanie
PFO nie zależy od wieku [7]. W wieku starszym
PFO stwierdza się rzadziej. Fisher i wsp. [8] zba-
dali populację osób w wieku średnio 60 lat
i stwierdzili, że częstość PFO wynosi 11,2%.
Arquizan i wsp. [9] stwierdzili natomiast rodzin-
ne występowanie drożnego otworu owalnego.
Częstość PFO nie zależy od płci [7]. U pacjen-
tów z kryptogennym udarem niedokrwiennym
mózgu częstość PFO wynosi: u chorych poniżej
55. roku życia — 46%, powyżej 55. roku życia —
21% [2], u osób do 65. roku życia — 40% [10].
Metodami diagnostycznymi do wykrywania PFO
są kontrastowa przezprzełykowa echokardiogra-
fia (cTEE,
contrast transesophageal echocardio-
graphy
) oraz kontrastowa przezczaszkowa ultra-
sonografia doplerowska (cTCD,
contrast transcra-
nial Doppler
) [6, 11–17].
owalnego. Zastawka otworu owalnego zarasta
w dwóch pierwszych latach życia [1]. Wskutek
nieprawidłowego rozwoju lub zahamowania roz-
woju drugiej przegrody międzyprzedsionkowej
w życiu płodowym powstają różnego typu trwałe
połączenia między przedsionkami, zwane ubyt-
kami przegrody międzyprzedsionkowej typu dru-
giego (
ostium secundum
), obejmującymi górną
część przegrody. Do tego typu zaburzeń w prze-
grodzie międzyprzedsionkowej zalicza się PFO,
położony w miejscu niezarośniętego płodowego
otworu owalnego.
Część zdrowych osób w miejscu płodowego
otworu owalnego posiada nieczynny otwór nazwa-
ny przetrwałym otworem owalnym, otoczony rąb-
kiem tkanki łącznej przegrody tworzącej rodzaj
zastawki. W sytuacji wzrostu ciśnienia w prawym
przedsionku (kilka mm Hg), przewyższającego ciś-
nienie w lewym przedsionku (kaszel, kichanie,
defekacja, poród, czyli wykonywanie fizjologicz-
nej próby Valsavy [VM,
Valsalva manoeuvre
]),
może dojść do otwarcia się takiej zastawki i udroż-
nienia otworu owalnego. W niektórych sytuacjach
patologicznych, gdy następuje stałe zwiększenie
ciśnienia w prawym przedsionku (przy przewle-
kłym nadciśnieniu płucnym), dochodzi do utrwa-
lonego przecieku z prawa na lewo.
Częstość PFO w populacji osób zdrowych była
przedmiotem wielu badań i oceniano ją zarów-
no u osób żyjących, jak i w badaniach autopsyj-
nych. W badaniach pośmiertnych częstość PFO
oszacowano na średnio 26% (17–35%) [2]. Nie-
wielki (0,2–0,5 cm) otwór owalny stwierdzono
Migrena a drożny otwór owalny
W niektórych pracach sugeruje się związek mię-
dzy obecnością PFO a występowaniem napadu mi-
greny z aurą [18–21]. Stwierdzano PFO u 40%
wszystkich pacjentów z migreną, u 54% pacjentów
chorujących na migrenę z aurą oraz u 46% osób z na-
padami migreny wyłącznie z aurą w porównaniu
z 25% pacjentów z migreną bez aury i u 25% osób
z grupy kontrolnej [22]. Del Sette i wsp. [18] u 41%
pacjentów z migreną z aurą wykazali obecność prze-
cieku sercowego z prawa na lewo w porównaniu
z 16% osób z grupy kontrolnej i 35% pacjentów
z udarem niedokrwiennym. Anzola i wsp. [19]
u 48% pacjentów z migreną z aurą stwierdzili PFO
w porównaniu z 23% pacjentów z migreną bez aury
i 20% osób zdrowych z grupy kontrolnej. Z opraco-
wania Sztajzela i wsp. [20, 21] wynika natomiast,
że 36% pacjentów z zawałem mózgu i PFO (u 52%
z nich PFO uznano za przyczynę udaru niedo-
krwiennego mózgu) miało napady migreny z aurą
w porównaniu z 13% pacjentów z zawałem mózgu
bez PFO. Wysunięto hipotezę, że występowanie
napadu migreny z aurą jest spowodowane zatorem
paradoksalnym [20–23]. W mechanizmie zatorowo-
ści paradoksalnej może dochodzić do przemijające-
go niedokrwienia mózgu i powstawania ognisko-
wych objawów neurologicznych, jakimi są objawy
88
www.ppn.viamedica.pl
Izabela Domitrz, Hubert Kwieciński,
Drożny otwór owalny u pacjentów z migreną
aury migrenowej [23–25]. Z kolei częstsze odmien-
ności anatomiczne w postaci drożnego otworu owal-
nego u chorych na migrenę z aurą mogą sugerować,
że czynniki genetyczne mogą mieć znaczenie w etio-
logii migreny. Potwierdzeniem tej hipotezy może być
stwierdzenie PFO u wszystkich chorych z rozpozna-
nym zespołem CADASIL, potwierdzonym genetycz-
nie [26], w którego fenotypie występuje migrena,
głównie z aurą i aurą przedłużoną, często jako ob-
jaw początkowy poprzedzający inne objawy tego
zespołu.
bieństwo wystąpienia zawału mózgu [35]. Hoffman
i wsp. [35] uważają, że jeżeli PFO ma wielkość 2 mm
lub więcej u danego chorego, to chory ten jest obar-
czony zwiększonym ryzykiem zachorowania na
zawał mózgu.
Obecność PFO bywa związana z tętniakiem
w przegrodzie międzyprzedsionkowej (ASA,
atrial
septal aneurysm
) i wtedy ryzyko zawału mózgu
u osób przed 55. rokiem życia jest znaczące [7, 37].
Rozważa się, czy współistnienie PFO i ASA może
być zwiększonym czynnikiem ryzyka zawału móz-
gu. Niektórzy autorzy uważają, że współistnienie
to nie jest czynnikiem ryzyka dla ponownego, na-
wrotowego zawału [38]. Natomiast Anzola i wsp.
[39], na podstawie swoich badań, uważają, że sama
obecność PFO stwierdzanego w badaniu cTCD jest
już czynnikiem ryzyka nawrotów zawału mózgu
[39, 40]. Mas i wsp. [40] uważają natomiast, że ry-
zyko nawrotów zawału mózgu wzrasta dopiero
wtedy, gdy PFO współistnieje z ASA. Bogoussla-
vsky i wsp. [41] twierdzą, że ubytek w przegrodzie
międzyprzedsionkowej, współistnienie migreny
i obecne inne czynniki ryzyka zawału mózgu sprzy-
jają nawrotowym udarom niedokrwiennym. Uby-
tek w przegrodzie międzyprzedsionkowej może być
związany z pewną nadwrażliwością przedsionków
i występowaniem napadowych zaburzeń rytmu
serca, które z kolei są udowodnioną przyczyną kar-
diogennego zawału mózgu. Wydaje się więc, że to
nie izolowane istnienie otworu w przegrodzie mię-
dzyprzedsionkowej, a współistniejące z nim zabu-
rzenia rytmu serca są przyczyną zawału mózgu [42].
Należy się zastanowić, jaki jest możliwy mecha-
nizm udaru niedokrwiennego mózgu przy PFO.
Horton i wsp. [43] rozważają możliwe mechanizmy
zawału mózgu przy PFO. Najistotniejszym wydaje
się zatorowość paradoksalna — przedostawanie się
materiału zatorowego w postaci zatoru ze zmian
zakrzepowych naczyń kończyn dolnych czy mied-
nicy mniejszej, zatoru tłuszczowego lub powietrz-
nego. W kanale otworu owalnego, w związku z za-
stojem krwi w tym miejscu, może dochodzić do
tworzenia się skrzepliny, która, przedostając się
do krążenia mózgowego, może być kolejną przy-
czyną zawału mózgu. Innym mechanizmem po-
wstania zawału mózgu przy PFO są napadowe
zaburzenia rytmu wyzwalane nieprawidłową bu-
dową przegrody międzyprzedsionkowej, która pre-
dysponuje także do powstania ASA — jest to ko-
lejne możliwe miejsce powstawania materiału
zatorowego, który przy obecności PFO może do-
stać się do krążenia mózgowego i być przyczyną
udaru niedokrwiennego.
Inne samoistne bóle głowy a drożny otwór owalny
Wśród innych samoistnych bólów głowy stwier-
dzono częstszy PFO także (i jak na razie w świetle
aktualnych danych z literatury — jedynie) u pa-
cjentów z klasterowym bólem głowy. Finocchi
i wsp. [27] w badaniu cTCD wykazali obecność
przecieku z prawa na lewo u 42,5% pacjentów
z klasterowym bólem głowy w porównaniu z 17,5%
osób z grupy kontrolnej. Natomiast Della Volta
i wsp. [28] stwierdzili obecność PFO u 36,8% pa-
cjentów z klasterowym bólem głowy w porówna-
niu z 61,9% chorych z migreną z aurą i 16,2% pa-
cjentów z migreną bez aury. Sugeruje się [27]
wspólne genetyczne uwarunkowanie obecności
PFO i klasterowego bólu głowy. Innym schorze-
niem, które współistnieje z klasterowym bólem
głowy [29], a w którym stwierdzano wyższą niż
w populacji ogólnej częstość PFO, jest zespół ob-
turacyjnego bezdechu śródsennego [30]. W tych
przypadkach jest możliwe, że hipoksemia to czyn-
nik wyzwalający napady klasterowego bólu gło-
wy, a obecność PFO może być związana z obni-
żeniem stężenia tlenu we krwi tętniczej [29].
Częstszy PFO w grupie pacjentów z klasterowym
bólem głowy może być argumentem przeciwko hi-
potezie zatorowości paradoksalnej jako możliwe-
go mechanizmu patogenezy migreny z aurą [28].
Drożny otwór owalny a zawał mózgu
W piśmiennictwie spotyka się opinie, że PFO
może być przyczyną wystąpienia zawału mózgu,
szczególnie u pacjentów poniżej 55. roku życia,
u których nie znajduje się innych czynników ryzy-
ka udaru niedokrwiennego mózgu [7, 14, 31, 32].
Chociaż według Ferro i wsp. [33] ryzyko zachoro-
wania na udar niedokrwienny mózgu u osób z PFO
jest niewielkie, to inni nie potwierdzają tej hipotezy
[34]. Sugeruje się związek między wielkością PFO
a zatorem paradoksalnym jako przyczynę kryptogen-
nego zawału mózgu u osób młodych [35, 36]. Im
większy PFO [36], tym większe jest prawdopodo-
www.ppn.viamedica.pl
89
Polski Przegląd Neurologiczny, 2006, tom 2, nr 2
Przemijająca całkowita niepamięć
a drożny otwór owalny
Częstsze występowanie PFO stwierdzono także
w napadach TGA aż u 55% chorych w porówna-
niu z grupą kontrolną, w której stwierdzono PFO
jedynie w 27% [44]. Autorzy sugerują, że za obja-
wy TGA odpowiada przemijające niedokrwienie
okolicy skroniowo-podstawnej mózgu spowodowa-
ne zatorem paradoksalnym. Potwierdzeniem tej
hipotezy może być częstsza TGA w warunkach
próby Valsavy [44]. Stwierdzenie u pacjentów
z TGA, zawałem mózgu, migreną z aurą lub z kla-
sterowym bólem głowy czy OSAS znacznie częst-
szego PFO może być argumentem za podobną etio-
logią, związaną jednak z powstaniem zatoru para-
doksalnego w wymienionych chorobach.
czyn niż choroby naczyniowe mózgu. Carolei i wsp.
[50] uznali nawet migrenę za istotny czynnik ryzy-
ka zawału mózgu u kobiet przed 35. rokiem życia.
Ryzyko to wzrasta, gdy dodatkowym czynnikiem
jest palenie tytoniu [51]. Kolejnym czynnikiem ry-
zyka udaru mózgu u kobiet poniżej 45. roku życia
chorujących na migrenę, zarówno z aurą, jak i bez
aury, jest także przyjmowanie doustnych środków
antykoncepcyjnych [52] oraz nadciśnienie tętnicze
[53]. Bousser [54, 55] w swoich pracach stwierdzi-
ła, że należałoby uznać migrenę za czynnik ryzyka
zawału mózgu u młodych kobiet, lecz nie w popu-
lacji ogólnej. Należy zaznaczyć, że uważa ona obie
postaci migreny za taki czynnik, choć migrena
z aurą wydaje się istotniejszym czynnikiem ryzy-
ka zawału mózgu. Na podstawie swoich badań
stwierdziła ona, że ryzyko to wzrasta przy nikoty-
nizmie, a jeszcze bardziej w wypadku stosowania
doustnych środków antykoncepcyjnych. Jednak
biorąc pod uwagę niską częstość zawału mózgu
u kobiet z migreną, nie należy bezwzględnie zale-
cać im odstawienia doustnej antykoncepcji, a je-
dynie zamianę na leki zawierające najmniejszą
dawkę estrogenów oraz zaprzestanie palenia tyto-
niu. Różni autorzy uważają, że ryzyko migrenowe-
go zawału mózgu maleje z wiekiem chorych [56,
57]. W piśmiennictwie spotyka się także odmien-
ne opinie: Olesen i wsp. [57] uważają, że częściej
występuje ból głowy o charakterze podobnym do
migreny spowodowany udarem niedokrwiennym
mózgu (szczególnie u osób młodych) niż zawał
mózgu spowodowany migreną. Donaghy i wsp. [46]
z kolei negują związek występowania zawału mi-
grenowego z przyjmowaniem doustnych środków
antykoncepcyjnych. Większość autorów podkreśla
jednak możliwość występowania migrenowego za-
wału mózgu u chorych cierpiących głównie na
migrenę z aurą [58], ale są także prace mówiące
o braku różnic w częstości udaru niedokrwienne-
go u chorych z migreną z aurą i bez aury [53].
Migrena a zawał mózgu
Pod pojęciem
migrenowy zawał mózgu
[45] ro-
zumie się jeden lub więcej objawów aury, które nie
ustępują w ciągu 7 dni i/lub zostają uwidocznione
w badaniach obrazujących jako udar niedokrwien-
ny, a ból głowy występujący u pacjenta spełnia kry-
teria rozpoznania migreny z aurą. Należy pamię-
tać, że u chorych z migreną zawał mózgu może być
spowodowany inną przyczyną niż migrena, a ta-
kiemu udarowi tylko towarzyszą objawy migreno-
podobne, a także wystąpienie zawału mózgu może
towarzyszyć napadowi migreny [45]. Związek mię-
dzy występowaniem zawału mózgu a migreną jest
znany od dawna [41, 46]. Bogousslavsky i wsp. [41]
stwierdzili występowanie migrenowego zawału
mózgu u 10,4% pacjentów z udarem niedokrwien-
nym poniżej 45. roku życia, ze znaczną przewagą
kobiet w tej grupie (77%). Inne czynniki ryzyka dla
zawału mózgu były porównywalne z czynnikami
występującymi u pacjentów z zawałem mózgu bez
migreny, łącznie z przyjmowaniem doustnych
środków antykoncepcyjnych. Donaghy i wsp. [46]
stwierdzili natomiast częstszy migrenowy zawał
mózgu w grupie kobiet między 20. a 44. rokiem
życia, które spełniały dodatkowe warunki, takie jak:
napady migreny, które od początku przebiegają
z aurą, częstotliwość napadów sięgającą co naj-
mniej 12 w roku i migreną trwającą przynajmniej
12 lat. Ryzyko zawału mózgu u chorego na migre-
nę jest jednak niewielkie i stanowi mniej niż 1%
wszystkich zawałów mózgu u chorych do 45. roku
życia [47–49]. Częściej jednak stwierdza się migre-
nę u młodych osób z udarem niedokrwiennym
mózgu o nieznanej etiologii niż w grupie kontrol-
nej pacjentów hospitalizowanych z innych przy-
Migrena, drożny otwór owalny a zawał mózgu
Drożny otwór owalny można uznać za czynnik
ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu [7, 13, 31,
32]. Migrena także została przez niektórych auto-
rów uznana za czynnik ryzyka udaru niedokrwien-
nego mózgu [41, 46]. Zatem występowanie PFO
u osób z migreną może wskazywać na zwiększone
ryzyko zawału mózgu.
Sztajzel i wsp. [20, 21] wyselekcjonowali grupę
pacjentów cierpiących na migrenę z aurą z grupy
osób z udarem o nieznanej przyczynie i obecnym
PFO. Stwierdzili oni, że wśród tych chorych aż 36%
90
www.ppn.viamedica.pl
Izabela Domitrz, Hubert Kwieciński,
Drożny otwór owalny u pacjentów z migreną
cierpiało na napady migreny z aurą w porównaniu
z 13% pacjentów z zawałem mózgu bez PFO.
Wśród pacjentów, u których PFO uznano za przy-
czynę udaru niedokrwiennego mózgu, aż 52% mia-
ło napady migreny z aurą. Wyniki tych badań sta-
nowiły podstawę do wysunięcia hipotezy, zgodnie
z którą powstanie napadów migreny z aurą jest
związane z zatorem paradoksalnym [20, 21].
Także inne prace, dotyczące chorych z zawałem
mózgu i PFO, wykazują większą częstość migreny
u młodych chorych z kryptogennym zawałem mó-
zgu [7]. Lamy i wsp. [7] uważają, że występowanie
migreny jest związane z częstszym PFO, a jeszcze
bardziej z ASA, choć zależność między migreną,
PFO i ASA jest niejasna.
Niektórzy autorzy sugerują, że u chorych z mi-
greną z aurą istnieje zwiększone ryzyko zawału
mózgu (stwierdzane w badaniach epidemiologicz-
nych), które można wyjaśnić potencjalną możli-
wością powstania zatoru paradoksalnego związa-
nego z PFO [19], zatorem ze skrzepliny tworzącej
się w kanale PFO, zaburzeniami rytmu serca czy
powstania ASA predysponującego do tworzenia
się materiału zatorowego [59]. Argumentem mo-
gącym potwierdzać etiologię zatorową migreno-
wego udaru niedokrwiennego mózgu jest jego tyl-
nojamowa lokalizacja [60, 61], którą można wyja-
śnić anatomicznie łatwiejszym dostawaniem się
zatorów do tych naczyń tętniczych. Wniosek, do-
tyczący zwiększonego ryzyka zawału mózgu
u chorych na migrenę z aurą, potwierdza także
praca Riesa i wsp. [23], w której przedstawiono
chorych z migrenowym zawałem mózgu od lat
cierpiących na napady migreny z aurą. Praca
Changa i wsp. [53] z kolei nie potwierdza różnic
w częstości występowania udaru niedokrwienne-
go mózgu u pacjentów chorujących na migrenę
bez aury i z aurą. Bez wątpienia można stwier-
dzić, że migrenowy zawał mózgu jest rzadkim po-
wikłaniem migreny [47–49], a według niektórych
autorów [54, 55] dotyczy jedynie młodych kobiet,
chorujących zarówno na migrenę bez aury, jak
i z aurą, jednak częściej występuje u kobiet mają-
cych napady migreny z aurą.
Wiadomo, że ryzyko migrenowego zawału mó-
zgu wzrasta u kobiet, u których napady migreny
występują z aurą, przyjmujących doustne hormo-
nalne leki antykoncepcyjne, które powodują wzrost
krzepliwości krwi, a przez to zwiększają ryzyko
incydentów zatorowych [52]. Dodatkowym czyn-
nikiem ryzyka zawału mózgu u tych pacjentów jest
palenie tytoniu [52], nadciśnienie tętnicze [53],
hiperlipoproteinemia, a także przyjmowanie leków
przeciwmigrenowych o naczyniokurczącym me-
chanizmie działania.
Źródłem zatoru paradoksalnego są najczęściej
zmiany zakrzepowo-zatorowe w naczyniach żyl-
nych kończyn dolnych lub miednicy mniejszej.
Uważa się, że osoby
mające niedobór białka S i C
lub inne zaburzenia koagulologiczne, takie jak
mutacja czynnika V, mutacja genu dla protrombi-
ny, są bardziej narażone na zmiany zakrzepowe
w naczyniach [62]. Dodatkowe współistnienie
u tych pacjentów PFO i migreny może potęgować
ryzyko zatorowości mózgowej.
Drożny otwór owalny a patogeneza migreny
Mimo że migrena jest chorobą rozpowszech-
nioną i znaną od starożytności, jej etiopatogeneza
nadal pozostaje niewyjaśniona. Istnieje wiele prac,
których autorzy próbują wyjaśnić przyczyny po-
wstania napadu migreny. Próbowano połączyć zna-
ne hipotezy patogenezy migreny w jedną spójną
teorię, ale nie udało się dotychczas takiej opraco-
wać. Wśród wielu hipotez dotyczących mechani-
zmu powstania napadu migreny bierze się pod
uwagę zaburzenia przepływu krwi przez naczynia
mózgowe spowodowane patologiczną grą naczy-
niową, prawdopodobnie połączone z zaburzeniami
neurogennymi, uważanymi przez większość bada-
czy za pierwotne. Różne czynniki, które odgrywają
rolę w patogenezie migreny (neuronalne, bioche-
miczne, genetyczne), nie wykluczają udziału zmian
naczyniowych w napadzie migreny. Potwierdze-
niem hipotezy zaburzeń przepływu mózgowego
w trakcie napadu migreny z aurą i zmniejszenia
tego przepływu w trakcie aury mogą być badania
sugerujące, że napad migreny z aurą, a w szczegól-
ności aury migrenowej, może być objawem zatoro-
wości paradoksalnej [20, 21, 23]. W związku z tym
w patogenezie migreny niewykluczony jest także
udział czynników takich jak PFO. Za taką możli-
wością przemawia stwierdzenie częstszego PFO
u pacjentów z migreną z aurą w porównaniu z pa-
cjentami z migreną bez aury i grupą kontrolną zdro-
wych osób.
Możliwe, że pod wpływem materiału zatorowe-
go dochodzi do zmniejszenia regionalnego przepły-
wu mózgowego lub miejscowego, przemijającego
niedokrwienia mózgu [57, 63, 64], a występujące
w tym mechanizmie zmiany ogniskowe mogą za-
początkować uogólniony zmniejszony przepływ
mózgowy i objawy aury migrenowej. Niektórzy
autorzy [19] uważają, że materiał mikrozatorowy
mógłby powodować odruchowy skurcz naczynia
tętniczego, a to z kolei — zmniejszenie przepływu
www.ppn.viamedica.pl
91
[ Pobierz całość w formacie PDF ]