Dok do zol do wydruku dwustronnie, DRUKI do pracy

Załącznik nr 1 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia

z dnia 25 czerwca 2012 r

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU

OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO / ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO

DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:

.................................................................................................................................................................

Imię i nazwisko

.................................................................................................................................................................

Adres zamieszkania

..................................................................................................................................................................................................

Nr PESEL, a w przypadku jego braku - numer dokumentu potwierdzającego tożsamość

......................................................... .................................................................

Miejscowość, data podpis świadczeniobiorcy

........................................................................... załącznik nr 3 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r

Pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej

SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO*

Niniejszym kieruję:

.............................................................................................................................................................................

Imię i nazwisko świadczeniobiorcy

................................................................................................................................................................................................................

Adres zamieszkania świadczeniobiorcy

Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania )

Nr telefonu do kontaktu

Numer PESEL świadczeniobiorcy, a w przypadku jego braku – numer dokumentu potwierdzającego tożsamość

Rozpoznanie w języku polskim wg ICD –10 ( choroba zasadnicza i choroby współistniejące

Dotychczasowe leczenie

Potrzeba kontynuacji dotychczasowego leczenia ( tak / nie*)

Liczba punktów w skali Barthel, którą uzyskał świadczeniobiorca** ...............................................................

Przypadek nagły, wynikający ze zdarzeń losowych i uzasadniony stanem zdrowia ( tak/nie*)

.............................................................................................................................................................................

Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy ( imię , nazwisko, nr telefonu do kontaktu) ***

Pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy ( imię, nazwisko, nr telefonu do kontaktu)***

- do zakładu opiekuńczo- leczniczego/ zakładu pielęgnacyjno- opiekuńczego*.

................................................... ..................................................................................

Miejscowość, data Podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz pieczęć podmiotu

leczniczego, w przypadku gdy lekarz ubezpieczenia zdrowotnego

wykonuje zawód w tym podmiocie

* Niepotrzebne skreślić

** Jeżeli jest wymagana

*** Fakultatywnie, na wniosek świadczeniobiorcy

.........................................................

Pieczęć podmiotu leczniczego załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25.06.2012r (poz.731)

WYWIAD PIELĘGNIARSKI I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

WYWIAD PIELĘGNIARSKI

1. Dane świadczeniobiorcy:

..............................................................................................................................................................

Imię i nazwisko

.............................................................................................................................................................................................

Adres zamieszkania

.............................................................................................................................................................................................

Numer PESEL, a w przypadku jego braku – numer dokumentu potwierdzającego tożsamość

2. Rozpoznanie problemów z zakresu pielęgnacji ( zaznaczyć właściwe, ewentualnie opisać):

a. odżywienie

samodzielny / przy pomocy/ utrudnienia*

q karmienie przez gastrostomię lub zgłębnik........................................................................

q karmienie pacjenta z zaburzonym połykaniem..................................................................

q zakładanie zgłębnika ..........................................................................................................

q inne niewymienione ...........................................................................................................

b. higiena ciała

samodzielny / przy pomocy/ utrudnienia*

q w przypadku pacjenta wentylowanego mechanicznie – toaleta jamy ustnej lub toaleta drzewa oskrzelowego oraz wymiana rurki tracheostomijnej ...........................................

q inne niewymienione ..........................................................................................................

c. oddawanie moczu

samodzielny / przy pomocy/ utrudnienia*

q cewnik ................................................................................................................................

q ...

[ Pobierz całość w formacie PDF ]

Dok do zol do wydruku dwustronnie

Dok do zol do wydruku dwustronnie, DRUKI do pracy

Search Box

Podstrony