Druk-ZUS-RSA,
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
P£ATNIK WYPE£NIA POLA W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RÊCZNIE
DU¯YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
ZAK£AD UBEZPIECZEÑ
SPO£ECZNYCH
ZUS RSA
strona:
1
IMIENNY RAPORT MIESIÊCZNY O WYP£ACONYCH ŒWIADCZENIACH
I PRZERWACH W OP£ACANIU SK£ADEK
I. DANE ORGANIZACYJNE
01. Identyfikator raportu (numer / mm / rrrr)
II. DANE IDENTYFIKACYJNE P£ATNIKA SK£ADEK
01. Numer NIP (wpisaæ bez kresek)
02. Numer REGON
03. Numer PESEL
1)
05. Seria i numer dokumentu
04. Rodzaj dokumentu:
jeœli dowód osobisty, wpisaæ 1,
jeœli paszport - 2
06. Nazwa skrócona
07. Nazwisko
08. Imiê pierwsze
09. Data urodzenia (dd / m
m / rrrr)
III. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ
02. Imiê pierwsze
03.
Typ
04.
Identyfikator
III. B. RODZAJE I OKRESY PRZERW W OP£ACANIU SK£ADEK I ZESTAWIENIE WYP£ACONYCH ŒWIADCZEÑ /
WYNAGRODZEÑ ZA CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ
01. Kod tytu³u
ubezpieczenia
03. Od (dd / mm / rrrr)
02. Kod Å“wiadczenia / przerwy
04. Do
(dd / mm / rrrr)
05.
zasi³kowych / liczba
wyp³at
06. Kwota
,
Okres
-
z³ gr
IV. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ
02. Imiê pierwsze
03.
Typ
04.
Identyfikator
IV. B. RODZAJE I OKRESY PRZERW W OP£ACANIU SK£ADEK I ZESTAWIENIE WYP£ACONYCH ŒWIADCZEÑ /
WYNAGRODZEÑ ZA CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ
01. Kod tytu³u
ubezpieczenia
03. Od (dd / mm / rrrr)
02. Kod Å“wiadczenia / przerwy
04. Do
(dd / mm / rrrr)
05.
zasi³kowych / liczba
wyp³at
06. Kwota
,
-
Okres
z³ gr
V. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ
02. Imiê pierwsze
03.
Typ
04.
Identyfikator
V. B. RODZAJE I OKRESY PRZERW W OP£ACANIU SK£ADEK I ZESTAWIENIE WYP£ACONYCH ŒWIADCZEÑ /
WYNAGRODZEÑ ZA CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ
01. Kod tytu³u
ubezpieczenia
03. Od (dd / mm / rrrr)
02. Kod Å“wiadczenia / przerwy
04. Do
(dd / mm / rrrr)
05.
zasi³kowych / liczba
wyp³at
06. Kwota
,
Okres
-
z³ gr
VI. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ
02. Imiê pierwsze
03.
Typ
04.
Identyfikator
VI. B. RODZAJE I OKRESY PRZERW W OP£ACANIU SK£ADEK I ZESTAWIENIE WYP£ACONYCH ŒWIADCZEÑ /
WYNAGRODZEÑ ZA CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ
01. Kod tytu³u
ubezpieczenia
03. Od (dd / mm / rrrr)
02. Kod Å“wiadczenia / przerwy
04. Do
(dd / mm / rrrr)
05.
zasi³kowych / liczba
wyp³at
06. Kwota
,
Okres
-
z³ gr
01. Nazwisko
Liczba dni
01. Nazwisko
Liczba dni
01. Nazwisko
Liczba dni
01. Nazwisko
Liczba dni
P£ATNIK WYPE£NIA POLA W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RÊCZNIE
DU¯YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
ZAK£AD UBEZPIECZEÑ
SPO£ECZNYCH
ZUS RSA
strona:
2
IMIENNY RAPORT MIESIÊCZNY
I PRZERWACH W OP£ACANIU SK£ADEK
O WYP£ACONYCH ŒWIADCZENIACH
VII. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ
02. Imiê pierwsze
03.
Typ
04.
Identyfikator
VII. B. RODZAJE I OKRESY PRZERW W OP£ACANIU SK£ADEK I ZESTAWIENIE WYP£ACONYCH ŒWIADCZEÑ /
WYNAGRODZEÑ ZA CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ
01. Kod tytu³u
ubezpieczenia
03. Od (dd / mm / rrrr)
02. Kod Å“wiadczenia / przerwy
04. Do
(dd / mm / rrrr)
05.
zasi³kowych / liczba
wyp³at
06. Kwota
,
Okres
-
z³ gr
VIII. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ
02. Imiê pierwsze
03.
Typ
04.
Identyfikator
VIII. B. RODZAJE I OKRESY PRZERW W OP£ACANIU SK£ADEK I ZESTAWIENIE WYP£ACONYCH ŒWIADCZEÑ /
WYNAGRODZEÑ ZA CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ
01. Kod tytu³u
ubezpieczenia
03. Od (dd / mm / rrrr)
02. Kod Å“wiadczenia / przerwy
04. Do
(dd / mm / rrrr)
05.
zasi³kowych / liczba
wyp³at
06. Kwota
,
Okres
-
z³ gr
IX. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ
02. Imiê pierwsze
03.
Typ
04.
Identyfikator
IX. B. RODZAJE I OKRESY PRZERW W OP£ACANIU SK£ADEK I ZESTAWIENIE WYP£ACONYCH ŒWIADCZEÑ /
WYNAGRODZEÑ ZA CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ
01. Kod tytu³u
ubezpieczenia
03. Od (dd / mm / rrrr)
02. Kod Å“wiadczenia / przerwy
04. Do
(dd / mm / rrrr)
05.
zasi³kowych / liczba
wyp³at
06. Kwota
,
Okres
-
z³ gr
X. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ
02. Imiê pierwsze
03.
Typ
04.
Identyfikator
X. B. RODZAJE I OKRESY PRZERW W OP£ACANIU SK£ADEK I ZESTAWIENIE WYP£ACONYCH ŒWIADCZEÑ /
WYNAGRODZEÑ ZA CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ
01. Kod tytu³u
ubezpieczenia
03. Od (dd / mm / rrrr)
02. Kod Å“wiadczenia / przerwy
04. Do
(dd / mm / rrrr)
05.
zasi³kowych / liczba
wyp³at
06. Kwota
,
Okres
-
z³ gr
XI. OŒWIADCZENIE P£ATNIKA SK£ADEK
Oœwiadczam, ¿e dane zawarte w formularzu
s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Jestem œwiadomy(-ma) odpowiedzialnoœci karnej
za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
02. Podpis p³atnika lub osoby upowa¿nionej
03. Piecz¹tka p³atnika
XII. ADNOTACJE ZUS
1)
Numer PESEL podaje siê, o ile zosta³ nadany.
01. Nazwisko
Liczba dni
01. Nazwisko
Liczba dni
01. Nazwisko
Liczba dni
01. Nazwisko
Liczba dni
[ Pobierz całość w formacie PDF ]